От Гиппократа до таргетной терапии: как менялись представления о лечении рака

Статистика по раку в мире

Даже при наличии скрининга, профилактики и новейших технологий лечения рак продолжает уносить миллионы жизней и остаётся глобальной проблемой XXI века. Рак остаётся одной из ключевых проблем здравоохранения. По данным Международного агентства по изучению рака, в 2022 году во всём мире зарегистрировано около 20 миллионов новых случаев и 9,7 миллиона смертей от злокачественных опухолей[1]. Прогнозы тревожные: к 2050 году ежегодное число новых случаев может превысить 35 миллионов, что на 77 % выше показателей 2022 года[2]. Экономический ущерб от онкологических заболеваний в период 2020–2050 годов оценивается в 25 триллионов долларов[3].

Рак в зеркале истории

Рак известен человечеству с глубокой древности. Уже в трудах Гиппократа встречается термин karkinos («краб»), которым он описывал опухоли, внешне напоминавшие клешни. Тогда болезнь воспринимали как результат «дисбаланса жидкостей» в организме, и лечение сводилось к прижиганиям, кровопусканиям и примочкам из трав. Позднее, в трудах Галена, рак стал рассматриваться как следствие «избытка чёрной жёлчи».

Ещё раньше, за полторы тысячи лет до Гиппократа, упоминания опухолей встречаются в египетском папирусе Эдвина Смита (XVI век до н. э.), где описаны новообразования молочной железы и методы их прижигания. В античности и Средневековье рак часто воспринимался как мистическая болезнь: его связывали с влиянием звёзд, «дурным воздухом» или даже божественным наказанием. Лишь в эпоху Возрождения врачи начали систематически описывать опухоли, различать доброкачественные и злокачественные образования, что стало шагом от мифов к более научному пониманию болезни.

Интересный факт: археологи находят следы злокачественных опухолей даже в останках древних египетских мумий. Это опровергает популярный миф о том, что рак - исключительно «болезнь цивилизации»; он сопровождал человечество на протяжении всей истории.

На протяжении столетий хирургия была едва ли не единственным способом лечения рака. Пациентов нередко оперировали, но без наркоза и антисептики такие вмешательства сопровождались болью, высоким риском кровотечений и инфекций. Лишь в середине XIX века ситуация начала меняться: в 1846 году была впервые применена эфирная анестезия, а в 1867 году Джозеф Листер внедрил антисептику, что сделало операции более безопасными. Однако даже после этого хирургическое лечение оставалось малоэффективным: опухоли часто возвращались, а само понятие метастазов ещё только формировалось. Существенный вклад в понимание природы опухолей внёс Рудольф Вирхов, сформулировавший клеточную теорию и показавший, что рак развивается из собственных клеток организма, утративших контроль над делением. Это стало важнейшим сдвигом: болезнь перестала восприниматься как «чужеродное тело» и была признана патологией собственных тканей.

Лучевая терапия

В конце XIX века медицина получила принципиально новый инструмент лечения опухолей. В 1895 году Вильгельм Конрад Рентген открыл Х-лучи, и уже через год Виктор Деспень во Франции и Эмиль Груббе в США применили облучение у пациентов с раком. Вскоре Пьер и Мария Кюри открыли радий, положив начало использованию радиоактивных источников в онкологии. Однако первые десятилетия применения радиации сопровождались серьёзными проблемами: дозы облучения определяли «на глаз», радоновые капсулы вводили прямо в опухоль, не зная глубины проникновения и воздействия на окружающие ткани. Это часто приводило к тяжёлым ожогам, некрозам и осложнениям, которые порой оказывались опаснее самой болезни.

Ситуация изменилась в середине XX века. В 1956 году Генри Каплан из университета Стэнфорд впервые внедрил медицинский линейный ускоритель, разработал систему расчёта доз и предложил принцип фракционирования-пошагового облучения малыми дозами. Эти новшества позволили повысить эффективность и безопасность лечения, а также доказали, что радиотерапия может приводить к полному излечению, в частности при болезни Ходжкина у молодых пациентов.

Сегодня лучевая терапия занимает ключевое место в онкологии: её получает до 70 % пациентов. Современные технологии привели к развитию стереотаксической радиохирургии, включая «гамма-нож» и «кибер-нож», которые позволяют удалять опухоли головы и шеи. Наибольший успех радиотерапия демонстрирует при лимфоме Ходжкина, раке простаты, опухолях головы и шеи, раке шейки матки и отдельных формах рака кожи. Современные методы планирования и визуализации позволяют воздействовать на опухоль максимально прицельно, щадя здоровые ткани.

Интересный факт: термин «гамма-нож» немного обманчив - никакого разреза при операции не делается. Это концентрированные пучки излучения, которые сходятся точно в точке опухоли, словно лучи увеличительного стекла, и разрушают только её.

Химиотерапия

Середина XX века ознаменовалась появлением химиотерапии-метода, который буквально изменил судьбу миллионов. Парадоксально, но путь к ней начался с трагедии. Во время Второй мировой войны военные врачи заметили: у пострадавших от воздействия азотистого иприта резко падало количество лейкоцитов. Это наблюдение навело исследователей на мысль: если газ разрушает быстро делящиеся клетки, то, возможно, его производные можно использовать против опухолей. Так появились первые цитостатики-препараты, подавляющие деление клеток.

В 1940–50-е годы американский патоморфолог Сидни Фарбер доказал, что можно влиять на рост опухоли при помощи лекарств: он применил антагонисты фолиевой кислоты у детей с острым лимфобластным лейкозом. Его пациенты стали символами новой надежды, а сам Фарбер вошёл в историю как «отец химиотерапии». Уже к 1960-м появились комбинированные схемы лечения, которые впервые обеспечили длительные ремиссии у большинства больных. В дальнейшем десятки препаратов-метотрексат, циклофосфамид, доксорубицин-радикально изменили прогноз при лейкозах, лимфомах и ряде солидных опухолей.

Интересный факт: в 1970-е годы благодаря развитию химиотерапии 5-летняя выживаемость детей с острым лимфобластным лейкозом выросла с менее 20% до более чем 80%, и именно это заболевание стало одной из первых «историй успеха» современной онкологии.

Раньше пациенты неизбежно сталкивались с тяжёлой тошнотой, выпадением волос, инфекционными осложнениями. Сегодня же разработаны протоколы по купированию и минимизации побочных эффектов: применяются современные противорвотные средства, препараты для стимуляции кроветворения, поддерживающая терапия. Благодаря этому химиотерапия стала значительно более переносимой, и многие из прежних «страшилок» остались в прошлом.

Таргетная терапия: прицельный удар

К концу XX века стало ясно: рак-это не единое заболевание, а целый спектр нарушений, вызванных мутациями в определённых генах. Открытие онкогенов и генов-супрессоров позволило изменить подход к лечению-от универсальных схем к точечному воздействию.

В 2001 году на рынке появился иматиниб -препарат, нацеленный на аномальный белок BCR-ABL при хроническом миелоидном лейкозе. До его появления медиана выживаемости составляла несколько лет, а после пациенты начали жить десятилетиями, ведя почти полноценную жизнь. Другой пример-трастузумаб для HER2-положительного рака молочной железы: он снизил риск рецидива более чем наполовину и стал символом революции в лечении опухолей, зависящих от определённых молекулярных драйверов.

Появление EGFR-ингибиторов, а позже и препаратов против ALK, ROS1 и других мишеней превратило таргетную терапию в основу персонализированной медицины. Теперь выбор лекарства определяется генетическим профилем опухоли, а молекулярное тестирование стало обязательным этапом диагностики.

Интересный факт: трастузумаб стал первым онкопрепаратом, разработанным на основе моноклональных антител, и его создание открыло целую эпоху «биологических» лекарств в онкологии.

Иммунотерапия: союз с собственной защитой

2010-е годы принесли новый прорыв-иммуноонкологию. Учёные научились активировать Т-клетки пациента, снимая «тормоза» иммунитета с помощью ингибиторов контрольных точек, таких как анти-PD-1/PD-L1 и анти-CTLA-4 антитела.

Особенно впечатляющие результаты были достигнуты при меланоме. Если раньше пациенты с метастатической стадией жили в среднем 6–10 месяцев, то сегодня у половины выживаемость превышает 3 года, а часть полностью избавляется от опухоли. Иммунотерапия показала эффективность и при раке лёгкого, почечно-клеточном раке, лимфомах, и постепенно её спектр расширяется.

Главное открытие иммунотерапии-способность формировать иммунологическую память: организм «запоминает» раковые клетки и готов бороться с ними при рецидиве. В отличие от химиотерапии и даже таргетных препаратов, которые действуют только пока принимаются, эффект иммунотерапии может сохраняться годами после завершения лечения.

Интересный факт: первым, кто задумался о «вакцине против рака», был американский хирург Уильям Коли ещё в конце XIX века. Он вводил пациентам бактериальные токсины, рассчитывая «разбудить» иммунную систему. Его методика «вакцина Коли» не стала стандартом, но именно она заложила идею, что иммунитет можно направить против опухоли. Спустя более ста лет эта гипотеза стала основой современной иммунотерапии.

Сегодня этот метод рассматривается не как альтернатива, а как часть комплексного подхода: ингибиторы контрольных точек сочетают с химио- и таргетными препаратами, вакцинными технологиями и даже клеточной терапией CAR-T.

Где достигнут прогресс, а где остаются пробелы

Наибольшие успехи достигнуты в лечении ряда опухолей, которые ещё несколько десятилетий назад считались почти неизлечимыми. Детские острые лимфобластные лейкозы сегодня излечиваются более чем в 80–90% случаев, тогда как в 1960-е годы 5-летняя выживаемость не превышала 10–20%. При лимфоме Ходжкина благодаря комбинированной химио- и радиотерапии показатель 5-летней выживаемости достигает до 85–90%. HER2-положительный рак молочной железы, который раньше отличался крайне неблагоприятным прогнозом, благодаря таргетной терапии (трастузумаб и его аналоги) стал контролируемым заболеванием: риск рецидива снижен более чем на 50%. Значительные успехи наблюдаются и при колоректальном раке-скрининг и таргетные препараты увеличили выживаемость на ранних стадиях до 60–70%. Особым символом прогресса стала меланома: если раньше метастатическая форма уносила жизни за считанные месяцы, то с внедрением иммунотерапии более 50% пациентов живут 3 и более лет, а у части наблюдается полная ремиссия.

Однако остаются опухоли, где результаты крайне скромны. Глиобластома, наиболее агрессивная опухоль мозга, имеет медиану выживаемости около 12–15 месяцев, и лишь единицы пациентов живут дольше 5 лет. Рак поджелудочной железы также остаётся одной из самых «трудных» опухолей: 5-летняя выживаемость не превышает 10–12%, а у пациентов с метастазами она падает до 3–5%.

Неравномерные успехи заметны и в ранней диагностике. Рак молочной железы, шейки матки, простаты и колоректальный рак всё чаще выявляют на ранних стадиях благодаря скринингу (маммография, ПАП-тест, ПСА, колоноскопия), что резко повышает эффективность лечения. В то же время рак поджелудочной железы, яичников и головного мозга почти всегда диагностируется слишком поздно: более 70% случаев выявляют уже на III–IV стадиях, когда возможности терапии ограничены.

Интересный факт:рак молочной железы стал первым онкозаболеванием, против которой внедрили массовый скрининг (маммографию). Уже к 1990-м годам в странах с активными программами смертность снизилась почти на 25%, что стало одним из самых наглядных примеров силы профилактики.

[1] https://www.iarc.who.int/news-events/global-cancer-burden-growing-amidst-mounting-need-for-services/

[2] https://www.who.int/news/item/01-02-2024-global-cancer-burden-growing--amidst-mounting-need-for-services

[3] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36821107/