Симптомы раздражения брюшины: клиническое значение и диагностика

Раздражение брюшины (перитонизм) — комплекс симптомов, возникающий при воспалительных, ишемических или травматических поражениях органов брюшной полости. Является важнейшим диагностическим критерием "острого живота", требующего неотложного хирургического вмешательства. В статье детально разобраны патогномоничные симптомы, их диагностическая ценность и техника выявления.

1. Классификация симптомов

1.1. Основные (патогномоничные)

• Симптом Щёткина-Блюмберга

• Симптом Воскресенского

• Симптом Раздольского

1.2. Вспомогательные (локальные)

• Симптом Ровзинга (аппендицит)

• Симптом Ортнера (холецистит)

• Симптом Пастернацкого (пиелонефрит)

2. Техника выявления и интерпретация

2.1. Симптом Щёткина-Блюмберга

• Методика: медленное надавливание на брюшную стенку с резким отнятием руки

• Положительный результат: усиление боли в момент отнятия руки

• Патогенез: резкое смещение воспалённой брюшины

• Диагностическая ценность: 98% при перитоните

2.2. Симптом Воскресенского ("рубашки")

• Методика: быстрое проведение рукой по натянутой рубашке от эпигастрия к подвздошным областям

• Положительный результат: резкая болезненность в правой подвздошной области

• Значение: ранний признак аппендицита (85% чувствительность)

2.3. Симптом Раздольского

• Методика: перкуссия брюшной стенки

• Положительный результат: резкая локальная болезненность

• Особенности: выявляет начальные стадии перитонита

3. Клинические варианты

3.1. Разлитой перитонит

• "Доскообразный" живот — рефлекторное напряжение мышц

• Положительный симптом Щёткина-Блюмберга во всех отделах

• Вынужденное положение (поза "эмбриона")

• Гиперестезия кожи (симптом Менделя)

3.2. Ограниченный перитонит

4. Диагностический алгоритм

4.1. Физикальное обследование

1. Визуальная оценка:

• Участие живота в дыхании

• Наличие послеоперационных рубцов

2. Поверхностная пальпация:

• Определение зон максимальной болезненности

• Мышечная защита

3. Глубокая пальпация:

• Выявление объёмных образований

• Оценка размеров печени/селезёнки

4.2. Инструментальные методы

• УЗИ брюшной полости:

• Свободная жидкость

• Утолщение брюшины

• КТ с контрастом:

• Чувствительность 95%

• Выявление источника перитонита

• Диагностический лапароцентез

5. Дифференциальная диагностика

6. Особые клинические ситуации

6.1. У пожилых пациентов

• Стертая клиническая картина

• Менее выраженное мышечное напряжение

• Быстрое развитие осложнений

6.2. У беременных

• Смещение типичной локализации симптомов

• Ложноположительный симптом Щёткина-Блюмберга

• Преобладание тошноты/рвоты

6.3. В раннем послеоперационном периоде

• Сложность интерпретации из-за операционной травмы

• Важность динамического наблюдения

• Риск анастомозита

7. Лабораторные маркеры

• Лейкоцитоз >15×10⁹/л со сдвигом влево

• Повышение СРБ >50 мг/л

• Лактат >2 ммоль/л (при ишемии кишечника)

• Прокальцитонин >2 нг/мл (при бактериальном перитоните)

8. Тактика ведения

1. Запрет:

• Анальгетиков до осмотра хирурга

• Приёма пищи и воды

2. Неотложные мероприятия:

• Венозный доступ

• Инфузионная терапия

• Антибиотикотерапия (при подтверждённой инфекции)

3. Срочная консультация хирурга

Симптомы раздражения брюшины — ключевой диагностический критерий острых хирургических патологий. Их правильная интерпретация требует комплексной оценки с учётом анамнеза, динамики состояния и дополнительных методов исследования. Особую настороженность следует проявлять у пациентов из групп риска (пожилые, иммунокомпрометированные).

Клинические рекомендации:

• При положительном симптоме Щёткина-Блюмберга — экстренная госпитализация

• Время от появления симптомов до операции должно быть минимизировано

• Динамическое наблюдение при сомнительных результатах (каждые 2 часа)

• Обязательный контроль лактата и прокальцитонина при подозрении на сепсис

Важно: Ложная интерпретация перитонеальных симптомов — частая причина диагностических ошибок. При любых сомнениях показано проведение диагностической лапароскопии.