Аденоидит - причины. симптомы и методы диагностики

Врач аллерголог-иммунолог, педиатр Рыбникова Е.А.

<h2>Анатомия и физиология аденоидов</h2>

Аденоиды - это скопление лимфоидной ткани в просвете носоглотки. Другое название аденоидов - аденоидные вегетации или глоточная миндалина. Таких миндалин в области глотки несколько. Располагаясь в области корня языка, зева и носоглотки, они образуют кольцо из лимфоузлов, названное лимфатическим кольцом Пирогова- Вальдейера. Впервые аденоидные вегетации были описаны Санторини (1681-1737гг). Аденоидит, как заболевание, связанное с увеличением глоточной миндалины, было описано в 1867 году в статье «Аденоидные вегетации в полости носа, случай заболевания, лечение и выздоровление» датским оториноларингологом Вильгельмом Майером. Он впервые удалил аденоиды девушке 22 лет, страдающей гнусавостью и тугоухостью после безуспешного консервативного лечения. В России одной из первых работ, посвященной аденоидам, было исследование В.В. Никитина в 1882году «Об аденоидных разрастаниях в носоглоточной полости».

Авторское наблюдение: В своей практике я отмечаю, что у детей с ранним удалением аденоидов (без строгих показаний) чаще наблюдаются рецидивирующие риносинуситы и аллергические риниты. Это подтверждает их важную иммунологическую роль.

<h2>Эпидемиология</h2>

Лимфатическое кольцо Пирогова- Вальдейера, в которое входят аденоиды, является важным органом периферической иммунной системы. Это наша первая линия защиты от бактерий и вирусов, которые попадают в организм. Именно эти лимфоузлы способны противостоять проникновению чужеродных патогенов в дыхательные и пищеварительные пути и предотвратить развитие инфекционного заболевания. Иными словами, аденоиды есть у каждого здорового ребенка. В 3—4-летнем возрасте практически у всех детей можно выявить аденоиды I—II степени. При отсутствии значимого влияния аденоидов на качество жизни ребенка и других осложнений (например, повторяющиеся средние отиты) у детей младше 7 - 9 лет данное состояние расценивается как норма. С 10-12 летнего возраста начинается физиологическая инволюция глоточной миндалины, т.е. ее уменьшение. А к 15-18 годам наступает полная атрофия. Однако, в последнее время увеличилась частота выявления аденоидов у подростков и взрослых. Некоторые исследователи связывают это с появлением новых современных технологий в диагностике ЛОР-патологии. Другие авторы не отрицают связь с изменениями условий окружающей среды (вредные выбросы, продукты питания и т.д.)

Данные о распространенности гипертрофии аденоидов у детей очень вариабельны. Согласно последнему мета-анализу зарубежных исследований в среднем около 35% детей имеют гипертрофию аденоидов.

В детском возрасте иммунитет наиболее восприимчив к инфекциям. Это естественный процесс формирования приобретенного иммунитета. Поэтому иммунологически здоровые дети должны часто болеть. Попадая в организм, инфекционные агенты движутся в сторону аденоидов, где их встречают специальные иммунные клетки. В результате целого ряда иммунных событий лимфоидная ткань гиперплазируется, т.е. разрастается. Частые простудные заболевания способствуют формированию хронического воспаления глоточной миндалины, которое называется аденоидит.

Отмечается наследственная предрасположенность к возникновению аденоидита. По современным данным, к увеличению глоточной миндалины приводят нарушения в системе цитокинов, являющихся регуляторами иммунных процессов при воспалении. Более раннему увеличению глоточной миндалины способствуют патологическое течение беременности, перинатальное поражение центральной нервной системы ребенка, аллергия. Негативную роль в формировании аденоидита также играет табачный дым и неблагоприятное состояние окружающей среды, что подтверждает разница в частоте распространенности патологии у детей, проживающих в крупных городах и промышленных центрах по сравнению с детьми пригородов и сел. На формирование аденоидита влияет и наличие гастроэзофагеального рефлюкса – заброса желудочного содержимого из желудка в просвет пищевода и ротоглотки. Гастроэзофагеальный рефлюкс меняет здоровую щелочную среду носо- и ротоглотки на кислую. В результате полезные бактерии, обеспечивающие здоровый иммунитет ротоглотки, гибнут. На их место заселяются патологические бактерии, открывая входные ворота патогенам и запуская процесс хронического воспаления.

Важно!Физиологическая гипертрофия аденоидов I-II степени у детей 3-9 лет при отсутствии осложнений — вариант нормы и не требует лечения.

<h2>Этиология и патогенез</h2>

При слишком сильно разрастании аденоиды могут частично или полностью перекрыть просвет носоглотки. В этом случае человек будет испытывать затруднение носового дыхания, появится гнусавый голос. Иногда аденоиды становятся причиной храпа и более тяжелых обструктивных нарушений сна - ночного апноэ (кратковременной остановки дыхания во сне). Нарушение носового дыхания приводит к ограничению поступления кислорода в кровь и, как следствие, к снижению концентрации внимания, рассеянности, нарушению памяти, ухудшению когнитивных способностей у детей, замедлению их психического развития и проблемам с обучаемостью в школе, снижению интеллекта и общей работоспособности. Маленькие дети переносят затруднение носового дыхания тяжелее. У них аденоидит сопровождает беспокойный сон, нередко наблюдается ночной кашель или приступы ложного крупа. У детей старшего возраста и взрослых типичными осложнениями аденоидита являются различные формы синусита: гайморит, фронтит и другие. Кашель при аденоидите, как правило, длительный, затяжной. Причина его – постназальный затек или стекание слизи по задней стенке глотки. Такой кашель может мучать пациента месяцами, при этом другие симптомы болезни (повышение температуры, острый насморк, боль в горле) отсутствуют. Традиционные противокашлевые средства, как правило, не помогают, потому что они направлены на лечение нижних дыхательный путей - трахеи или бронхов и не имеют точки приложения при аденоидите.

Аденоиды могут перекрывать просвет слуховой трубы и вызывать снижение слуха, а также повторные эпизоды экссудативных отитов. В случае присоединения инфекции может развиться гнойный отит. Это серьезное осложнение вирусного заболевания, требующее срочного назначения антибактериальной терапии, в некоторых случаях пункции барабанной перепонки.

Гипертрофия аденоидов 3 степени может вызывать деформацию лицевого скелета и приводить к формированию «аденоидного лица» - habitus adenoidicus, facies adenoidica - постоянно приоткрытый рот, вялое и безразличное выражение лица. Возможно изменение формы верхней челюсти: она как бы сдавливается с боков и удлиняется. Иногда отмечается неправильное расположение зубов: верхние резцы значительно выступают вперёд по сравнению с нижними или располагаются в два ряда, поскольку они не умещаются в узком альвеолярном отростке верхней челюсти.

В случае появления соответствующих жалоб пациенту предлагают различные методы инструментальных диагностических исследований для подтверждения диагноза аденоидит и решения вопроса о тактике лечения.

Рентгенографическое исследование носоглотки в боковой проекции - достаточно дешевый и безболезненный способ оценки размера глоточной миндалины. К минусам можно отнести наличие незначительной лучевой нагрузки, необходимость соблюдения правильной укладки пациента во время исследования (должен быть открыт рот), невозможность интерпретации результатов исследования для дифференциальной диагностики с другими объемными образованиями носоглотки. Также рентгенографическое исследование носоглотки имеет низкую диагностическую значимость для тех пациентов, кому ранее выполнялась аденотомия, по причине невозможности дифференциальной диагностики гипертрофии аденоидов и компенсаторной гипертрофии трубных валиков и оценки рубцовых изменений носоглотки.

Эндоскопия носоглотки - это метод первого выбора для осмотра полости носоглотки, аденоидных вегетаций и дифференциальной диагностики аденоидита с другими заболеваниями, а также оценки состояния носоглотки после оперативного вмешательства, в т.ч. и в отдаленные сроки. При условии использования гибкой оптики и технической возможности фиксации и сохранения фото и/или видео изображения- исследование является наиболее предпочтительным методом диагностики. К минусам метода можно отнести необходимость соблюдения условий правильной дезинфекции оптики после осмотра. Также возможны определенные трудности с проведением эндоскопического исследования носоглотки у эмоционально неустойчивых людей.

Проведение компьютерной томографии придаточных пазух носа рекомендуется пациентам по специальным показаниям с целью оценки размеров глоточной миндалины и дифференциальной диагностики с другой ринологической патологией, имеющей схожую симптоматику. Данное исследование не должно проводиться всем пациентам.

Проведение акустической импедансометрии рекомендовано всем пациентам с аденоидами с целью объективной оценки состояния структур среднего уха.

Для диагностики аденоидов нередко рекомендуют выполнить посев из носоглотки на флору. Однако это исследование не рекомендуется из-за сложности оценки микробиома глоточной и небных миндалин и высокой частоты носительства условно-патогенных бактерий на слизистой оболочке глотки у здоровых людей. Это исследование не дает возможности оценивать риски и давать какие-либо прогнозы о заболевании.

При подозрении на наличие аллергических заболеваний рекомендовано проконсультироваться с врачом аллергологом – иммунологом. Показанием для консультации являются повторяющиеся эпизоды чихания, зуд в полости носа, проявление этих симптомов при контакте с животными, пылью или пыльцой растений. В случае жалоб на повторяющийся кашель, свистящее дыхание, чувство тяжести в груди необходимо исключить бронхиальную астму. Указание на зудящую сыпь в настоящее время или наличие диатеза в детстве также является поводом обращения к аллергологу.

При наличии обструктивных нарушений сна (храп, апноэ) всем пациентам показана консультация специалиста, занимающегося профилактикой и лечением расстройств сна.

Всем пациентам с клиническими признаками врожденных и приобретенных изменений со стороны челюстно-лицевой области в плановом порядке показана консультация ортодонта.

Лечение аденоидита включает консервативные и хирургические методы и показано только пациентам с соответствующими жалобами или осложнениями. В случае обнаружения аденоидов при обследовании и отсутствии жалоб – лечение не показано.

<h2>Классификация</h2>

По степени гипертрофии (по рентгенологическим данным):

<table>

<tbody>

<tr>

<td>

Степень

</td>

<td>

Закрытие просвета носоглотки

</td>

<td>

Клинические проявления

</td>

</tr>

<tr>

<td>

I

</td>

<td>

До 1/3

</td>

<td>

Бессимптомное течение

</td>

</tr>

<tr>

<td>

II

</td>

<td>

1/3 - 2/3

</td>

<td>

Периодическое затруднение носового дыхания

</td>

</tr>

<tr>

<td>

III

</td>

<td>

Более 2/3

</td>

<td>

Постоянное ротовое дыхание, осложнения

</td>

</tr>

</tbody>

</table>

По характеру течения:

<ol>

<li>Острый аденоидит (до 2 недель)</li>

<li>Подострый (2-4 недели)</li>

<li>Хронический (более 4 недель):</li>

<ul>

<li>Катаральный</li>

<li>Экссудативный</li>

<li>Гнойный</li>

</ul>

</ol>

<h2>Клиническая картина</h2>

Основные симптомы:

<ul>

<li>Затруднение носового дыхания</li>

<li>Храп и беспокойный сон</li>

<li>Гнусавость голоса</li>

<li>Длительный кашель (особенно ночной и утренний)</li>

<li>Снижение слуха</li>

<li>Частые отиты и синуситы</li>

</ul>

Осложнения:

<ol>

<li>Оториноларингологические:</li>

<ul>

<li>Рецидивирующие средние отиты</li>

<li>Экссудативный отит</li>

<li>Хронический риносинусит</li>

<li>Тубоотит</li>

</ul>

<li>Общие:</li>

<ul>

<li>Синдром обструктивного апноэ сна</li>

<li>Хроническая гипоксия</li>

<li>Аденоидный тип лица (habitus adenoidicus)</li>

<li>Задержка психомоторного развития</li>

</ul>

</ol>

Клинический случай из практики: Пациент К., 5 лет, поступил с жалобами на постоянное ротовое дыхание, ночной храп, частые отиты. При эндоскопии — аденоиды III степени, полностью перекрывающие хоаны. На фоне консервативной терапии (назальные кортикостероиды, ирригационная терапия) достигнуто улучшение, степень гипертрофии уменьшилась до II степени, что позволило избежать операции.

<h2>Лечение</h2>

Хирургическое лечение- аденотомия проводится только при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. В качестве показаний к аденотомии можно отнести:

<ul>

<li>среднетяжелые и тяжелые формы синдрома обструктивного апноэ сна (степень тяжести оценивается специалистом, занимающимся профилактикой и лечением расстройств сна, на основании результатов полисомнографии). При невозможности такой консультации и проведения объективной диагностики специалистом обоснованием к проведению аденотомии является наличие часто повторяющихся или регулярных эпизодов обструктивных нарушений сна (храп, дневная сонливость и вялость).</li>

<li>персистирующее течение экссудативного среднего отита (3 и более месяцев), не поддающегося консервативному лечению и подтвержденного данными тимпанометрии;</li>

<li>рецидивирующее течение (3 и более эпизодов за последние 6 месяцев или 4 и более за последние 12 месяцев) острых средних отитов при исключении других причин (в первую очередь иммунодефицитов) </li>

<li>хронический синусит с частыми обострениями </li>

<li>стойкое затруднение носового дыхания, сопровождающееся снижением качества жизни ребенка (нарушение сна или учебной деятельности у подростков), или приводящее к деформации лицевого скелета (по данным цефалометрического исследования и заключения врача-ортодонта или врача-челюстно-лицевого хирурга).</li>

</ul>

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению являются: состояние шока, острая стадия инфаркта миокарда, острая стадия нарушения мозгового кровообращения, "поздние" стадии течения тяжелых инфекционных и онкологических заболеваний.

консервативное лечение целесообразно только при наличии у пациентов признаков аденоидита: продуктивный кашель (как следствие постназального затека), выделения из носа, периодическое затруднение носового дыхания.

Рекомендуется туалет полости носа - орошение полости носа 1 - 2 раза в день изотоническими или гипертоническими солевыми растворами (концентрация солей 1,5 - 3%) на основе морской воды. У детей дошкольного возраста рекомендуется воздержаться от промывания полости носа большими объемами растворов по причине высокого риска развития средних отитов.

По показаниям назначается местная антибактериальная терапия с целью подавления условно-патогенной бактериальной микрофлоры носоглотки. Для уменьшения постназального затека в терапии аденоидита возможно применение только отхаркивающих муколитических препаратов, например препаратов карбоцистеина.

Рекомендуется назначение местной глюкокортикостероидной терапии, например препараты мометазона. По данным систематический обзора и метаанализа рандомизированных контролируемых исследований мометазон вызвал улучшение результатов заложенности носа, храпа, общих назальных симптомов, аудиометрии, размера аденоидов и качества жизни.

При лечении аденоидита не рекомендуется применение масел, в первую очередь, масла туи, по причине доказанной неэффективности. Так же есть данные, что назальное применение масел приводит к нарушению эвакуации секрета носа и увеличивает риск развития бактериальной инфекции. Не рекомендуется ежедневное промывание полости носа антисептическими растворами, вследствие отсутствия доказательной базы эффективности, нарушения работы мукоцилиарного транспорта в полости носа и носоглотке и локальным дисбиотическим изменениям.